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Orientação Para Pacientes Com Obesidade Mórbida

Obesidade. Um grave problema da atualidade.

A obesidade é a epidemia do século XXI e um dos maiores problemas de saúde pública , acometendo quase um terço da população mundial. Somente na América Latina, é possível que cerca de 200.000 pessoas morram por ano decorrência das complicações da obesidade. No Brasil, o problema vem tomando números alarmantes. Dados mais recentes mostram que ele já ocupa o sexto lugar no ranking dos países com maior número de obesos, atrás apenas dos Estados Unidos, Alemanha, Inglaterra, Itália e França.

A obesidade é fruto de fatores genéticos (geralmente há mais obesos na família), distúrbios metabólicos (engorda-se desproporcionalmente à quantidade de calorias ingeridas) e ambientais (oferta e estímulo ao consumo de alimentos calóricos).
Desde 1983, procura-se avaliar as condições nutricionais de uma pessoa e diferenciar os obesos utilizando um índice que é denominado de Índice de Massa Corpórea ou IMC. Este índice é calculado dividindo-se o peso em quilogramas (kg) pelo quadrado da altura em metros (m).

Como determinar se uma pessoa é obesa?

O método mais usado é a determinação do índice de massa corpórea (IMC), que é calculado pela seguinte fórmula:

Índice de Massa Corpórea

O diagnóstico de obesidade e a sua intensidade podem ser estabelecidos conforme a tabela abaixo, dependendo do IMC.

Obesidade - IMC

O que é obesidade mórbida?

O termo obesidade mórbida foi introduzido na medicina para indicar as pessoas com grande excesso de peso que tenham IMC acima de 40. Atualmente 3% da população brasileira é composta por obesos mórbidos, sendo 4% de mulheres e 2% de homens, com grande penetração nas classes sociais "A" e "E", conforme pesquisa recentemente levantada pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica. A mesma pesquisa descobriu que 51% da população brasileira está com sobrepeso. Esses números tornam-se preocupantes quando se sabe que 66% desses indivíduos estão na faixa etária entre os 18 e 25 anos.

Riscos da Obesidade Mórbida

A obesidade mórbida contribui para elevar o risco de várias doenças coadjuvantes tais como:
:

  • Doenças do coração e da circulação, como infarto, derrame e hipertensão arterial
  • Diabete Melittus
  • Doenças da coluna e das articulações
  • Doenças do aparelho digestivo, como cálculos na vesícula e doença do refluxo gastroesofágico
  • Alterações hormonais e sexuais
  • Dificuldade de respiração e apnéia do sono
  • Depressão e outras alterações psicológicas
  • Risco elevado de morte. Dependendo da idade, o paciente com obesidade tem de 6 a 12 vezes mais chance de ter morte súbita do que uma pessoa normal.

    Além desses riscos, o paciente com obesidade mórbida tem limitação importante na qualidade de vida, como por exemplo: dificuldade para dormir, andar, correr e na utilização dos meios de transporte. Freqüentemente ocorrem problemas de relacionamento com amigos, colegas e mesmo familiares. A sua limitação em certos tipos de trabalho pode ter conseqüências econômicas importantes.

Qual é a causa da obesidade mórbida?

Pesquisadores demonstraram que a causa da obesidade mórbida é complexa e vários fatores desempenham papel importante.
A hereditariedade (fator genético ou familiar) é muito importante na maioria dos grandes obesos. É freqüente observar que o paciente com obesidade mórbida tem 1 ou mais membros da sua família com o mesmo problema, e por vezes é um problema familiar determinado por fatores comportamentais.
A ingestão de alimentos em grande quantidade, principalmente os de elevado teor calórico, associada a pouca atividade física (atividades cotidianas e exercício físico) estão sempre presentes. Alterações psicológicas e possivelmente hereditárias aumentam a ingestão excessiva de alimentos. Fatores ambientais, sociais, econômicos e culturais também podem ser importantes, além dos fatores psicológicos que envolvem aqueles pacientes considerados como compulsivos alimentares. Estes especificamente necessitam de atendimento psicológico ou psiquiátrico.
Raramente, algumas doenças hormonais como da tireóide ou da hipófise, e outras síndromes endocrinológicas podem causar obesidade severa. Neste grupo é sempre importante a contribuição de uma rigorosa avaliação com especialista específico.

Tratamento Clínico

Dieta planejada por um nutricionista que detenha intimidade com as alterações relacionadas aos pacientes portadores de sobrepeso excessivo. Além de um planejamento de exercícios físicos, associados ou não a utilização de medicamentos. Entretanto, estas medidas são ineficazes a longo prazo para a quase totalidade dos pacientes com obesidade mórbida, tendo em vista que o tratamento descontinuado não assegura um resultado duradouro. Menos de 3% dos pacientes com obesidade mórbida se beneficiam significativamente do tratamento clínico a longo prazo. Apesar da elevada taxa de insucesso, todo paciente com obesidade mórbida deve ser submetido a tratamento clínico inicialmente sob supervisão médica pelo menos por um período antes de ser considerado um candidato a tratamento cirúrgico.

Tratamento Cirúrgico

O tratamento cirúrgico é o único método que resulta em perda de peso prolongada e reduz os riscos de complicações e morte, das doenças associadas à obesidade mórbida. Com o objetivo principal de proteger os pacientes, o Conselho Federal de Medicina regulamentou as indicações e os tipos de procedimentos cirúrgicos que podem ser utilizados no Brasil para tratar os pacientes com obesidade mórbida (Resolução CFM n" 1.766/05 de 13/05/05, que pode ser acessada na homepage www.portalmedico.org.br)

Quem Pode Ser Submetido a Tratamento Cirúrgico?

  • Pacientes com índice de massa corpórea acima de 40 ou pacientes com índice acima de 35 que apresentem doenças associadas que modifiquem sua perspectiva de vida, tais como diabete mellitus, apnéia do sono, hipertensão arterial, dislipidemia severa (alteração do colesterol e ou triglicerídeos), doença das artérias do coração, doenças das articulações e outras.
  • Devem ter mais de 18 anos de idade. Jovens entre 16 e 18 anos podem ser operados somente após indicações especiais.
  • Pacientes com obesidade estável há pelo menos 5 anos e que foram submetidos a pelo menos 2 anos de tratamento clínico, sem sucesso.
  • Ausência de dependência a drogas ilícitas, de alcoolismo e de doenças psicóticas ou demências graves ou moderadas.
  • Compreensão pelo paciente e seus familiares dos riscos e mudanças de hábitos inerentes a uma operação de grande porte e da necessidade de acompanhamento pós-operatório com a equipe multidisciplinar por toda a vida do paciente.

O Tratamento Cirúrgico é Indicado no Meu Caso?

A decisão de realizar uma operação para tratar a obesidade mórbida é difícil e só deve ser tomada após uma reflexão demorada, ter conversado com seus familiares e ter consultado o seu médico de confiança, além de ter realizado todas as avaliações tanto laboratoriais como psicológica e nutricional. Você deve considerar que estes procedimentos são de grande porte, apresentam riscos e envolvem modificações definitivas no seu aparelho digestivo. Você necessitará modificar o seu estilo de vida no pós-operatório para o resto da sua vida, para que o procedimento tenha um sucesso duradouro. Por outro lado, os benefícios do procedimento, tanto na melhora da qualidade de vida, como na redução significativa das complicações das doenças associadas e do risco de morte, são compensadores para a grande maioria dos pacientes.

O Que Devo Esperar com o Tratamento Cirúrgico?

O principal objetivo do tratamento cirúrgico é ajudá-lo a perder peso, de modo que você tenha uma boa qualidade de vida, com redução significativa do risco de complicações, inclusive de morte. A maioria dos pacientes perde de 50-80% do seu excesso de peso. Esta perda é muito acentuada no primeiro mês e depois é mais gradativa, de modo que cerca de 1 ano a 1 ano e meio após a realização do procedimento, você atingirá o seu menor peso, desde que atenda a todas as recomendações orientadas pela equipe multidisciplinar. A maioria dos pacientes recupera um pouco do peso nos próximos anos após o tratamento cirúrgico, sempre relacionado ao grau de comprometimento que cada paciente contribui no atendimento as recomendações disciplinares. O gráfico abaixo mostra a evolução do seu peso após o procedimento cirúrgico. As variações na curva de peso abaixo que poderão ocorrer estão relacionadas ao tipo de procedimento realizado.

Perda de Peso

É importante você saber que a sua participação é fundamental para o sucesso da operação. Você precisará mudar os seus hábitos alimentares e o seu estilo de vida para o resto da sua vida. Isto significa que você deverá ingerir alimentos em menor quantidade e com menor valor calórico e deverá ser mais ativo, com programas de exercícios freqüentes.

Avaliação Pré-Operatória

Os candidatos ao tratamento cirúrgico devem ser submetidos a uma avaliação pré-operatória completa para determinar fatores de riscos que possam aumentar as complicações e comprometer o resultado do procedimento cirúrgico, sempre vinculado à técnica utilizada. Além da rigorosa avaliação de toda a equipe multidisciplinar, ou seja, psicólogo ou psiquiatra, anestesiologista experiente em cirurgia para obesidade, endocrinologista, nutricionista e personal trainer. Lembre-se! Esta avaliação completa é para sua proteção.

Tipos de Procedimentos

Os procedimentos cirúrgicos empregados no tratamento da obesidade mórbida são também conhecidos como cirurgias bariátricas. Estes, de acordo com a técnica empregada reduzem o tamanho do estômago e ou o comprimento do intestino, cujo objetivo é limitar a quantidade de alimentos que você poderá ingerir e ou absorver.


Existem vários procedimentos, os quais podem ser divididos em:

1) Restritivos são procedimentos que reduzem o tamanho do estômago, limitando a quantidade de alimentos que você pode ingerir. O paciente se sente satisfeito após ingerir uma quantidade menor de alimentos. Mesmo que o paciente queira, ele não consegue ingerir uma grande quantidade de alimentos de uma única vez, porque ele tem a impressão que seu estômago está repleto (cheio). A banda gástrica, a gastroplastia vertical e o balão intragástrico são exemplos de procedimentos restritivos. Estes possuem a grande vantagem de praticamente não apresentarem percentuais de mortalidade e são realizados através de videolaparoscopia por vezes em regime de day hospital e apresentando mínimas complicações pós-operatórias. Já o balão intragástrico é um método puramente endoscópico que pode ser realizado apenas com uma sedação anestésica com uma permanência hospitalar de apenas de duas a três horas. Náuseas e vômitos são ocorrências freqüentes restritas nos dois a três primeiros dias. Independente do método restritivo optado, os cuidados gerais com a equipe multidisciplinar são absolutamente rígidos, para que se obtenha os resultados favoráveis.


2) Malabsortivos ou disabsortivos são procedimentos cirúrgicos que reduzem o estômago a um pequeníssimo reservatório unindo-o diretamente ao intestino delgado. A parte do alimento não absorvida é eliminada nas fezes. Este tipo de procedimento foi muito usado no passado, mas as graves complicações pós-operatórias fizeram com que esta técnica só seja utilizado atualmente em casos excepcionais.

3) Mistos são procedimentos que associam tanto a redução do tamanho do estômago como do comprimento do intestino. Desta forma, ocorre tanto uma redução da quantidade de alimentos que pode ser ingerida, como da quantidade de alimentos que pode ser absorvida pelo organismo. As várias técnicas empregadas são a de Capella, a de Wittgrove, a de Fobi, a de Scopinaro e operação de desvio duodenal. Estes são os procedimentos mistos mais utilizados.

Derivação Gástrica
Gastroplastia Vertical
Banda Gástrica Ajustável
Derivação Gástrica
Gastroplastia Vertical
Banda Gástrica Ajustável
figura 1
figura 2
figura 3

Balão intragástrico:

O Balão Intragástrico é especialmente empregado nos pacientes obesos mórbidos severos que não possuem condições cirúrgicas e que recorrem a este recurso para o preparo pré-operatório de cirurgias de grande porte. No entanto, a indicação mais freqüente para a colocação do Balão Intragástrico são aqueles pacientes que tem IMC até 35 sem comorbidades onde não existe a indicação de qualquer tipo de cirurgia bariátrica. Além disso, utiliza-se o Balão Intragástrico nos pacientes com baixo sobrepeso e que buscam razões estéticas neste procedimento, cujos resultados são muito satisfatórios. Consiste na introdução de um balão inflável de silicone dentro do estômago por via endoscópica, associado à uma leve sedação. Logo após a sua introdução, o balão é inflado com cerca de 500 a 700ml de soro fisiológico, corado com tintura de azul de metileno, com a finalidade de reduzir a capacidade do estômago e a ingestão de alimentos. Trata-se de um procedimento simples e é realizado ambulatorialmente. Não é necessário internação. Os pacientes devem, portanto, verificar a coloração da urina como forma de detecção de qualquer extravasamento de líquido do interior do balão por defeitos de seu mecanismo valvular. Não é recomendado a ingesta de alimentos que contenham ossos pontiagudos ou espinhas de peixe para evitar a perfuração do mesmo.

A perda de peso é geralmente moderada. O balão deve ser retirado no máximo em 6 meses para evitar complicações. O uso do balão é contra-indicado em pacientes com algumas doenças, principalmente do esôfago e estômago.

Balão Intragástrico

Banda Gástrica:

Consiste na colocação de uma prótese de silicone em forma de banda ou fita em volta da porção proximal (de cima) do estômago, de modo a provocar uma segmentação gástrica e criar um reservatório gástrico de pequeno volume, cerca de 20 a 30 ml. A ingestão de alimentos preenche rapidamente este reservatório do estômago provocando uma sensação de saciedade precocemente. O grau de estreitamento do estômago pode ser ajustável (regulado) no pós-operatório com a injeção de líquido no reservatório da banda localizado embaixo da pele do paciente. Assim, o estreitamento do estômago pode ser ampliado ou reduzido, conforme a quantidade de alimentos que o paciente deva ingerir.

  • Necessita cooperação do paciente para obter perda de peso.
  • Pouca perda de peso quando há a utilização de alimentos hipercalóricos liquefeitos tais como sorvetes, milk-shakes e utilização de álcool em doses excessivas, que devem ser proscritos naqueles pacientes que optam por este procedimento
  • Perda de peso inadequada a longo prazo, nos pacientes que não mantém rigor com a equipe multidisciplinar
  • Poucos pacientes podem apresentar complicações como dilatação do esôfago, esofagite, perfuração do estômago e deslocamento da banda, especificamente nos pacientes que apresentam quadros severos de compulsão alimentar e nos vomitadores crônicos
  • Procedimento reversível
  • Ausência de óbitos
  • Baixo índice de complicações pós-operatórias
  • Praticamente todas as reintervenções que sejam necessárias podem realizar-se através da vídeolaparoscopia.
  • A cirurgia de Banda Gástrica é um método bariátrico mais empregado em toda a Europa, Austrália e hoje, passa a ser muito procurada nos Estados Unidos e no Brasil.

Banda Gástrica

Gastroplastia com Derivação Intestinal

(Operação de Capella; Operação de Fobi; Operação de Wittgrove): Estas 3 técnicas diferem em apenas alguns detalhes. Estes procedimentos cirúrgicos consistem em fazer um novo reservatório gástrico (estômago) pequeno (cerca de 30 ml) e anatomizar (costurar) este reservatório com o intestino mais abaixo, cerca de 1 metro mais curto. O restante do estômago e o intestino desviado não são retirados do organismo; ficam apenas excluídos do contato com os alimentos. Desta maneira, a quantidade de alimentos ingeridos, assim como a absorvida, é menor. Alguns cirurgiões preferem acrescentar um anel no final do reservatório gástrico para aumentar a restrição na passagem dos alimentos do estômago para o intestino.

  • Técnica mista, com predominância do fator restritivo. A quantidade de alimentos que a pessoa pode ingerir é bastante limitada.
  • A principal vantagem é a perda de peso adequada e duradoura em quase todos pacientes.
  • Por ser um procedimento tecnicamente mais complexo, podem ocorrer várias complicações no pós-operatório imediato, como infecção, hérnia e fístula (extravasamento do conteúdo do estômago ou intestino para a cavidade do abdômen ou para a pele).
  • As complicações tardias podem ocorrer. A maioria dos pacientes tem uma excelente qualidade de vida depois dos primeiros meses do pós-operatório, no entanto, esta técnica apresenta percentuais de mortalidade, que variam entre 3 a 5 % dos casos, vinculados à experiência do serviço de cirurgia bariátrica. Salienta-se que no médio-longo prazo as alterações metabólicas por defeito da ingesta de cálcio, ferro e vitaminas podem causar complicações graves.

Gastroplastia com Derivação Intestinal

Derivações Biliopancreáticas

(Operação de Scopinaro e Operação de Desvio Duodenal) Estas técnicas ressecam (retiram) uma parte do estômago e anastomosam (costuram) o restante do estômago com porções inferiores do intestino. Ao contrário das técnicas de gastroplastia com derivação intestinal, nas derivações biliopancreáticas, parte do estômago é retirado de forma definitiva do organismo. Com a redução do estômago, a quantidade de alimentos que a pessoa pode ingerir fica diminuída. Além do mais, a absorção dos alimentos fica bastante reduzida com o desvio (derivação) do intestino. Estas técnicas apresentam percentuais elevados de complicações nutricionais no pós-operatório tardio.

  • Técnica mista, com predominância do fator disabsortivo. A quantidade de alimentos que a pessoa pode ingerir é pouco reduzida
  • Aumento do número de evacuações e eliminação de fezes e gases muito fétidos (mal cheirosos).
  • Perda de peso adequada e duradoura em quase todos pacientes.
  • Por ser um procedimento tecnicamente mais complexo, podem ocorrer várias complicações no pós-operatório imediato, como infecção, hérnia e fístula.
  • Complicações nutricionais e metabólicas tardias, como deficiência de vitaminas e minerais, são comuns.

As Operações Podem Ser Realizadas Por Via aberta ou Laparoscópica?

A maioria das técnicas cirúrgicas utilizadas no tratamento da obesidade mórbida (cirurgias bariátricas) podem ser realizadas tanto pela técnica aberta (incisão ou corte) ou laparoscópica (videocirurgia ou técnica dos furinhos). A mais freqüentemente utilizada é a de Banda Gástrica. As demais são empregadas em grau variável de acordo com a experiência laparoscópica da equipe cirúrgica.
A técnica do Balão Gástrico é realizada unicamente por endoscopia mediante uma leve sedação.

videolaparoscopia

A operação poderá ser realizada por via laparoscópica ou também conhecida como
"operação dos furinhos", sem a necessidade de fazer um corte grande no abdômen.
O cirurgião e a sua equipe podem visualizar todos os órgãos do abdômen (barriga) em um televisor. O abdômen é filmado por uma pequena câmera colocada através de um dos furinhos.
monitor videolaparoscópico

Complicações

Como você observou anteriormente, os procedimentos bariátricas podem ser extremamente valiosos e efetivos para ajudá-lo a perder peso, mas elas não estão livres de complicações. O risco de complicações depende de vários fatores, inclusive da idade e do grau de obesidade do paciente e do procedimento utilizado. As principais complicações incluem trombose venosa e embolia pulmonar (coágulo de sangue no pulmão), infarto do miocárdio (coração), fístula (vazamento do conteúdo do estômago ou intestino para a cavidade do abdômen ou pele), infecção, sangramento, hérnia, distúrbios nutricionais e metabólicos e alterações psicológicas. Os riscos são proporcionais à dimensão da técnica realizada e em percentuais mais elevados quando se utiliza a cirurgia convencional em prol da cirurgia videolaparoscópica.

Orientações Pós-Operatórias

As orientações abaixo devem ser seguidas para que você tenha pouco desconforto e sua recuperação ocorra sem complicações, vinculado sempre ao procedimento cirúrgico realizado.

  • O seu médico, ou nutricionista irá orientar a sua dieta, a qual dependerá do tipo de procedimento realizada.
  • Os alimentos devem ser ingeridos lentamente, em pequenos volumes para evitar a sensação de náuseas ou a ocorrência de vômitos.
  • O seu médico lhe prescreverá vitaminas e sais minerais, os quais você deverá tomar conforme suas instruções.
  • Os cortes ou furinhos serão fechados com pontos e cobertos com curativo (micropore). É comum que ocorra hematoma ("azulado" ou "roxo") ou pequenos sangramentos. Isto é normal. Não se preocupe. Não retire o micropore, a menos que o seu médico o oriente neste sentido. Pode tomar banho completo e molhar o micropore. Seque o abdômen normalmente com toalha, sem necessidade de cuidados especiais com os cortes. Entretanto, se o corte tiver aparência de infecção (vermelho, com secreção de pus ou com cheiro forte), contacte o seu médico.
  • Respire fundo 3 vezes a cada hora para expandir melhor o seu pulmão e evitar complicações como febre e pneumonia.
  • Evite ficar muito tempo deitado ou sentado. Procure andar várias vezes ao dia.
  • Se você foi operado pela técnica de laparoscopia ("operação dos furinhos"), é freqüente ter dor no ombro. Esta dor é conseqüente à irritação de um nervo que fica entre o abdômen e o tórax. Ela não se deve a torção ou mau jeito no ombro. A dor no ombro geralmente desaparece em poucas horas ou dias. Se ela for intensa, tome o analgésico (remédio para dor) prescrito pelo seu médico.
  • Lembre-se! A sua absoluta cooperação e dedicação em seguir as instruções da sua equipe multidisciplinar, são fundamentais para o sucesso da sua operação e para evitar complicações.
  • Em caso de dúvidas ou caso apresente alguma complicação, procure seu médico.

FONTE: Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva

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